Una parte dell’articolo è stata presentata con il titolo: “The personality factors in the develop of Eating Disorder Symptoms: a Case Study.” al XVIII International Forum of Psychoanalysis 2014 “Psychoanalysis, Trauma and Severe Mental Disorders”. September 17 – 19, 2014 – Conference center of Hotel Park Inn by Radisson – Kaunas, Lithuania.

Il pittore tedesco ma naturalizzato inglese Lucien Freud (1922-2011) – nipote di Sigmund, il fondatore della psicoanalisi e figlio dell’architetto Ernst – non è famoso soltanto per avere tali ascendenze, oppure per la sua personale capacità di cogliere in maniera straordinaria la realtà che ha di fronte, ma anche perché un suo famosissimo quadro viene venduto ad un prezzo record per un pittore vivente, al momento dell’asta. Il dipinto ‘Benefits Supervisor Sleeping’, olio su tela completato nel 1995, il cui titolo potrebbe tradursi nel ‘Il supervisore dell’ufficio di collocamento mentre dorme’, ritrae una donna obesa distesa sul divano. Si tratta di Sue Tilley, 127 kg all’epoca, che lavora come supervisore di un centro di collocamento e che è autrice di una biografia dell’artista australiano Leigh Bowery. Il quadro viene venduto nel 2008 al magnate russo Roman Abramovich al prezzo di trentatre milioni di dollari ($33.6 mln). Un altro precedente quadro completato da Freud nel 1994, ‘Benefits Supervisor Resting’ – la modella è sempre Fat Sue, così la chiama il pittore – viene venduto nel 2015 al prezzo di cinquantasei milioni di dollari ($56.2 mln) ad un anonimo compratore, a quattro anni dalla morte del pittore, avvenuta nel 2011.

Certo può essere affascinante osservare insieme questi fatti: un quadro record nelle vendite, un grande maestro della pittura contemporanea, il nipote del fondatore della psicoanalisi, ed infine una malattia sociale che sembra il manifesto della società moderna.

Raddoppiato il numero di persone obese nel mondo dal 1980, l’OMS parla oggi di 1,9 miliardi di adulti in sovrappeso, di cui oltre 600 milioni di obesi. In Italia nel 2015 più di un terzo degli adulti è in sovrappeso, mentre una persona su dieci risulta obesa. Ricordiamo uno dei termini per definire le condizioni di sovrappeso e di obesità che riguarda il rapporto tra peso corporeo e altezza del soggetto e che si chiama Indice di Massa Corporea, IMC (BMI, Body Mass Index in inglese). L’IMC si calcola dividendo il peso espresso in kg, per il quadrato dell’altezza, espressa in metri (IMC, kg/m2). Per esempio persona adulta alta 168 cm che pesa 71 kg avrà un IMC di 25.2, condizione quindi di leggero sovrappeso. Se la stessa persona pesasse 85 kg, si tratterebbe di un’obesità di classe I (IMC 30), mentre nel caso di 99 kg, sarebbe un’obesità di classe II (IMC 35).

 

Alcuni dati dalla ricerca

Dirigendoci verso un argomento più specifico, quale ad esempio la presenza di uno stile di personalità nei disturbi alimentari, sarà necessario fare qualche considerazione generale. In molti casi, i disturbi alimentari sono spesso diagnosticati senza riferimento alla personalità, come molte avviene in altre sindromi. Alcuni autori invece ritengono opportuno separare i disturbi alimentari e la patologia di personalità, e hanno quindi esaminato in che misura i modelli di personalità sono rappresentativi all’interno della diagnosi di disturbo alimentare (1). Un gruppo di 103 psichiatri e psicologi ha utilizzato una procedura di valutazione della personalità e della patologia di personalità a pazienti attualmente in trattamento per disturbi alimentari (2). La ricerca ha messo in evidenza tre diverse categorie di pazienti: un gruppo ad alto funzionamento/perfezionista, un gruppo coartato/ipercontrollato, e un gruppo emotivamente disregolato/con mancanza di controllo. I ricercatori hanno sottolineato il rischio di una classificazione basata soltanto sui sintomi alimentari, circostanza che si verifica nel raggruppare quei pazienti ad alto funzionamento con sintomi anoressici insieme a soggetti altamente disturbati, analogamente al rischio di raggruppare pazienti ad alto funzionamento con sintomi bulimici con quei pazienti impulsivi ed emotivamente di sregolati. Altre ricerche confermano questa classificazione (3).

Il  Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5) propone nuovi criteri diagnostici per i Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) (4), tuttavia, la variabilità nella clinica non è ancora sufficientemente compresa. Uno recente studio su pazienti con DCA mostra un’ulteriore prova della convenienza di esaminare i sottotipi in base al temperamento (5).

Limitandoci al campo del solo Disturbo da Alimentazione Incontrollata (DAI) vedremo alcuni dati provenienti da recenti ricerche. Uno studio composto da 93 candidati alla chirurgia bariatrica e 63 pazienti obesi ricoverati presso un’unità di psicoterapia ha utilizzato il metodo delle interviste per diagnosticare il Disturbo da Alimentazione Incontrollata e i Disturbi del Controllo degli Impulsi (6). I risultati parlano di un gruppo di 88 pazienti che mostra un modello ‘resiliente/ad alto funzionamento’, mentre 68 pazienti sono ’emotivamente disregolati/con mancanza di controllo’, mostrando una maggiore presenza di sintomi depressivi, disturbi alimentari, e peggiori performance nei compiti cognitivi. Alcuni fattori possono essere predittori dei risultati post-chirurgici e del comportamento alimentare post-operatorio (7), sottolineando l’importanza della funzione cognitiva pre-chirurgica, dei fattori di personalità, delle variabili psicologiche composite e la condotta di alimentazione incontrollata.

Tuttavia alcune ricerche portano a risultati diversi e/o contrastanti (8). È stato studiato un gruppo di 462 pazienti affetti da obesità e DAI o DAI sottosoglia. Un gruppo di pazienti mostrava una maggiore tendenza all’evitamento e una più bassa autodirezionalità, mentre un altro gruppo aveva un più basso livello di depressione, un’impulsività alimentare più bassa, problemi meno gravi in riferimento all’immagine corporea e una migliore qualità della vita.

Il Disturbo da Alimentazione Incontrollata in una paziente con obesità grave

La presentazione di un caso clinico non è mai semplice, specialmente quando si passa dalla fase di valutazione al trattamento psicoterapico. Ci si accorge con il passare del tempo che i risultati espressi mediante indici e punteggi non riescono davvero a restituire la complessità della persona a cui il test si riferisce. In questa occasione è stato preferito l’Eating Disorder Inventory-3 (EDI-3, Garner, 2004) (9), uno dei questionari più comunemente utilizzati per valutare la gravità del disturbo alimentare, che valuta i sintomi comunemente associati all’anoressia nervosa (AN), alla bulimia nervosa (BN) e al disturbo da alimentazione incontrollata (DAI) e che fornisce punteggi standardizzati in 8 sottoscale clinicamente rilevanti per i disturbi alimentari.

Il profilo del test mostra molti aspetti critici riferiti rischio di Disturbo alimentare: la Bulimia, con messa atto in di frequenti abbuffate, tenute nascoste e con una forte carica di stress emotivo; l’Insoddisfazione per il Corpo, ovvero significativa insoddisfazione per la forma, le dimensioni ed il peso corporeo. Anche le scale psicologiche generali mostrano punteggi che riflettono un significativo disagio legato ad una vasta gamma di costrutti, tra cui l’autostima, l’alienazione interpersonale e l’insicurezza interpersonale, sia nel dominio personale che interpersonale.

Veniamo adesso alla paziente che chiameremo Adele (nome di fantasia). È una donna di circa 30 anni, di statura medio-alta (170 cm, 137 kg, BMI 47 – obesità grave, classe III), si presenta con abbigliamento casual e sportivo, con note di trascuratezza nella persona e negli aspetti femminili, evita di stringere la mano. Adele è laureata in Lettere ed è abilitata all’insegnamento. Vive con gli anziani genitori. Suo padre è un operaio in pensione, la madre è dipendente di un’azienda pubblica. Adele ha due fratelli, il maggiore vive a casa con la famiglia, mentre il secondo vive e lavora all’estero. “Nella nostra famiglia – dice Adele – noi non festeggiamo i compleanni”, e c’è un ambiente familiare in cui si sentono ‘strani’. Adele svolge lavori saltuari e riferisce notevoli difficoltà nell’affrontare i disagi nella vita quotidiana. Adele è appassionata di informatica, sa utilizzare bene le tecnologie web, tenta anche di creare oggetti artistici, e cerca di scrivere testi che lei definisce ‘rap’, confessando una grande passione per Tiziano Ferro – un famoso cantante italiano. È anche un vera esperta di “Anna dai capelli rossi”, protagonista di un romanzo divenuto un classico della letteratura per ragazzi, personaggio con cui la paziente in parte si identifica.

In seduta, a volte, inizia a piangere, lentamente, e mentre le lacrime scendono, le asciuga, continuando a parlare. A volte invito Adele a leggere le poesie che porta, utili a volte come spunto per il materiale associativo. Durante il ricovero in un centro per i pazienti con DAI, Adele conosce un ragazzo di cui si innamora, e questo rapporto la riporta ad relazione molto sofferta che le provocò notevoli difficoltà fin dalla sua infanzia. Adele riferisce di abusi subìti da un cugino un po’ più grande di lei, quando aveva un’età imprecisata tra le scuole elementari e le medie. I ricordi, sia dei fatti che racconta che le emozioni che riaffiorano, sono spesso confusi, anche se dall’anamnesi e dai test (EDI-3, MMPI-2) ​​sembra che Adele abbia avuto notevoli problemi di peso fin dalla pre-adolescenza (11-12 anni).

Materiale estratto dagli appunti di seduta

Stiamo continuando a lavorare su un sogno dalla seduta precedente.

P: “Ho sognato che ero in una città, dove mi ero trasferita, qualcuno stava facendo un videoclip in questa città …  Stavo cercando casa … una strada tortuosa, abitavo in una specie di scantinato …

Incontro Tiziano Ferro per la strada, perché stava in quella strada durante le riprese di un video.

Aveva una macchina di lusso, una di quelle scoperte … ero felice, perché sulla strada solitaria, assolata, in salita, stava fermo come se mi aspettasse. E mi offre un passaggio.

Nel sogno, è come se avessi vinto di passare una giornata con Tiziano Ferro, durante la lavorazione del video. Quindi in macchina cominciamo a parlare del più e del meno, ero molto emozionata, ma anche contenta che lui fosse molto alla mano, quindi mi sentivo molto a mio agio, come se lo avessi sempre conosciuto.

Andiamo in una specie di edificio, un palazzo romano di mattoni, come se fosse un albergo costruito.

Arriviamo all’edificio, c’era il suo staff, ci facciamo una foto, ci stringiamo la mano, ci salutiamo. Mi accompagnano dietro ad un muro e lì stavano facendo questo video”.

A: stiamo parlando di Tiziano Ferro .. ma non abbiamo ancora detto chi è

P: eh .. (ride) è importante stabilire chi è? Ahaha ..

A: è uno degli elementi del sogno

P: mi sembrava di averlo detto

A: Lei voleva non “non dirlo”, due o tre negazioni che ho perso il conto … (nella seduta precedente, pur negandolo, mi aveva associato a Tiziano Ferro. Ma anche in altre circostanze era accaduto che lei mi accostasse a personaggi presenti in altri sogni, così come un insegnante di italiano il cui nome cognome era di origine sarda, come me, dopo tutto).

P: ahaha, beh no, io pensavo che Lei pensasse che fosse Lei …

A: cerchiamo di dire quello che pensava Lei … chi era Tiziano Ferro per Adele? (in altre sedute si era riferita alle canzoni di Tiziano Ferro, che ha aveva confessato di essere stato gravemente obeso nel passato)

P: ahaha … non che fosse una persona in particolare, ma tutti quei momenti in cui con qualche persona mi sono sentita a mio agio …

A: tanti momenti quindi, compresi quelli qui in seduta (Adele aveva associato già in altri sogni le sedute a momenti in cui si era sentita a suo agio, ma lo diceva con difficoltà) …

P: ma Lei non se l’è fatta un’idea su Tiziano Ferro?

A: l’idea che mi sono fatto io potrebbe essere sbagliata, forse può essere più utile per vedere il significato che qui io e Lei stiamo cercando di tirare fuori

P: (silenzio …) adesso Le dico una cosa molto tragica, da film … non so se Tiziano Ferro possa essere una persona in particolare, perché io non ho mai avuto una persona che mi ha trattato così …

A: e dove sta la tragedia?

P: la tragedia è che io sogno delle persone che in realtà non ho … infatti mi ricordo che quando ho parlato di questo sogno Le dissi che avevo pensato varie volte di parlare di questi sogni …

A: nel sogno Lei mette un sacco di cose, elementi di oltre un anno e mezzo di sedute che sta cercando di dire a se stessa.

Qualche riflessione

L’idea generale che mi si è formata nel corso delle sedute è quella di una forma di ‘obesità con crescita verso l’interno’. Cerco di spiegare la definizione del termine ricorrendo all’immagine metaforica di un involucro nella parte esterna del corpo che con il suo notevole spessore costituito dal grasso svolge la duplice funzione di protezione da e verso l’esterno. Protezione dall’esterno ovvero dalle sollecitazioni che provengono dal mondo esterno, dalle relazioni con gli altri che per Adele sono sempre vissute con molte difficoltà. Ma anche protezione verso l’esterno, ovvero il tentativo inconscio di trattenere all’interno i desideri e i tentativi. Adele ha grosse difficoltà nel realizzare sia nel portare avanti i suoi progetti, ma anche notevoli problemi relazionali che spesso le impediscono di esprimere, specialmente in pubblico, le sue idee, opinioni, passioni, paure.

La ‘crescita del grasso verso l’interno’, ovviamente in senso metaforico, mi riporta al concetto di ‘involucro’ (Q. Zangrilli, 1993) e di ‘Io-pelle’#f11 (D. Anzieu, 1985), lasciandomi immaginare uno strato molto spesso di grasso che funge da protezione esterna ad un Io fragile e piccolo, ancora in fase di crescita. Il lavoro con Adele non si articola soltanto sul problema del disturbo alimentare, ma soprattutto con la ricerca delle proprie aspirazioni più profonde, messe duramente in crisi da precoci episodi di abuso e mai supportate a sufficienza da un ambiente familiare spesso svalutante, quasi mai incline a fornire affetto e supporto

Bibliografia

(1) Westen D, Harnden-Fischer J. Personality profiles in eating disorders: rethinking the distinction between axis I and axis II. Am J Psychiatry. 2001 Apr;158(4):547-62. torna su!

(2) Shedler, J. & Westen, D., (2007). The Shedler-Westen Assessment Procedure (SWAP): Making personality diagnosis clinically meaningful. Journal of Personality Assessment, 89, 41-55. torna su!

(3) Thompson-Brenner H, Westen D. Personality subtypes in eating disorders: validation of a classification in a naturalistic sample. Br J Psychiatry. 2005 Jun;186:516-24. torna su!

(4) American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013. Ed it: Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Milano: Raffaello Cortina, 2014. torna su!

(5) Turner et al. Personality profiles in Eating Disorders: further evidence of the clinical utility of examining subtypes based on temperament. Psychiatry Res. 2014 Sep 30;219(1):157-65. torna su!

(6) Müller A et al. Temperament subtypes in treatment seeking obese individuals: a latent profile analysis. Eur Eat Disord Rev. 2014 Jul;22(4):260-6. torna su!

(7) Wimmelmann et al. Psychological predictors of weight loss after bariatric surgery: A review of the recent research. Obes Res Clin Pract. 2014 July – August;8(4) torna su!

(8) Leombruni P et al. An exploratory study to subtype obese binge eaters by personality traits. Psychother Psychosom. 2014;83(2):114-8. torna su!

(9) Garner DM. EDI3:Eating Disorder Inventory-3: Professional Manual. Psychological Assessment Resources Inc., 2004; adatt. ital. a cura di M. Giannini et al., Firenze : Giunti O.S., 2008 torna su!

(10) Zangrilli Q. La Vita: involucro vuoto, Borla, Roma, 1993 torna su!

(11) Anzieu, D. (1985) “L’Io-Pelle”, Edizioni Borla, Roma, 2005. torna su!

Parole chiave: Disturbi Alimentari, Alimentazione Incontrollata, Obesità, Personalità, Famiglia, Relazione, Psicoanalisi