ФЕНОМЕН КОНВЕРСИИ: ВАРИАЦИИ И ДЕТЕРМИНАНТЫ

В той или иной степени конверсия тождественна истерии. Это мнение, однако, не лишено критики. Будет полезно, таким образом, рассмотреть точки зрения разных исследователей.

Несколько лет назад я уже говорила об истерии на конференции, посвященной открытию бессознательного, и я помню как с тем, чтобы продемонстрировать расхождения во мнениях с некоторыми представителями психиатрии, я подчеркнула актуальность этого вида неврозов, определив его как одну из констант экспрессивности человека.

Истерия не перестает проявляться, как через фенотипическую симптоматику, так и через феномены имеющие психогенные причины, описанные Шарко, Брейером и Фрейдом (конвульсии, параличи, эпилептические припадки и пр.). И не смотря на усилия психоаналитиков понять и решить проблемы истерии, она продолжает представлять терапевтические трудности и теоретические разногласия.

Я бы хотела остановиться на следующих наиболее обсуждаемых темах:

1. Если симптом имеет только психическое основание (то есть, если конверсия является переводом психического конфликта в соматический, либо соматический компонент присутствует в процессе конверсии), правильно ли различать телесные симптомы на соматические и истерические.
2. Принято рассматривать сексуальное происхождение истерии, если она имеет свое происхождение в Эдиповом конфликте, то есть на фаллической стадии, или же если есть фиксации на доэдипальных стадиях. Поэтому вопрос заключается в том, является ли «выбор» органа, пострадавшего от конверсии, отражением символического представления конкретного конфликта, и является ли симптом конверсии сверхдетерминированным.

Я постараюсь кратко изложить точку зрения Фрейда по обоим пунктам, сравнив ее с мнениями, высказанными современными коллегами. Это не самое простое дело, поскольку фрейдовская мысль, как в прочем и мысль каждого серьезного мыслителя, достаточно противоречива, и кажется, что ее новые открытия противоречат предыдущим. Я думаю, что в данном случае мы, тем не менее, можем согласиться с тем, что окончательная проработка полученной информации является результатом ассимиляции и аккомодации. Рассмотрим, например, травму обольщения, из которой проистекает истерия. Она была переосмыслена с открытием детской сексуальности и Эдиповых желаний. За это Фрейд многими был обвинен то в оскорблении, то в оппортунизме, хотя он никогда не отрицал этиологическую важность реальной травмы.

Мне кажется, то же можно сказать и о конверсии.

Фрейд вводит понятие конверсии, когда сталкивается с необходимостью дифференцировать разные формы неврозов. Так, в работе «Защитные психоневрозы» он пишет: «…При истерии невыносимая репрезентация остается безвредной от того, что все возбуждение трансформируется во что-то соматическое, этот процесс я хотел бы назвать конверсией».

В этом первом определении психического происхождения соматических симптомов Фрейд, кажется, разделяет мнение о расщеплении психического и соматического. Эта идея была продолжена в последующих работах, где истерические симптомы рассматривались как проработка психических желаний и процессов. Тем не менее, этот возникший сразу вопрос было непросто решить: необходимо было объяснить почему именно эти конкретные орган или функция «имели задачу» разрядить психическое напряжение.

И только с введением концепции соматического соответствия Фрейд делает попытку возвыситься над дуализмом психика-тело.

Фрейд, «Фрагмент анализа истерии (История болезни Доры)»:

«Вспомните хотя бы очень часто поднимаемый вопрос об истоках истерии, следствием каких причин, психических или соматических, являются симптомы истерии, и если признаются первые, то действительно ли все симптомы психически обусловлены… Такой вопрос, и многие другие, на которые вновь и вновь безуспешно пытаются ответить исследователи, не является адекватным. Здесь вообще не учитывается в качестве альтернативы реальное положение дел. Насколько я вижу, любой истерический симптом обусловлен вкладом с обеих сторон. Он не может появиться без определенного соматического соответствия, которая осуществляется каким-либо нормальным или патологическим процессом в одном из органов тела».

Что касается выбора органа, Фрейд настаивает на присутствии в истерии аффективного компонента и утверждает, что преимущественно именно сексуальные аффекты вытесняются и выражаются на соматическом уровне с целью иннервации органа, который становится символическим репрезентантом “совокупности стимулов”. В других случаях он объясняет выбор органа на основе патологического процесса, который может сделать орган чувствительным к последующим иннервациям.

Истерик кажется равнодушным к своему окружению и к тому, что с ним происходит, за исключением симптома, на который смещается весь его интерес и который дает дорогу присутствующим в нем эксгибиционизму и самобичеванию.

«После устранения всего того, что было проработано посредством психоанализа, далее можно делать соответствующие истине предположения о соматических, как правило, конституционально-органических, основах симптомов. Для приступов кашля и для афонии у Доры мы не будем ограничиваться их психоаналитическим толкованием, а укажем на находящийся за ними органический фактор, от которого исходила «соматическое соответствие», выражающая тоску по временно отсутствующему любимому. Теперь речь идет не обо всей загадке, но только о ее части, в которой проявляется особый характер истерии в отличие от других психоневрозов. Психические процессы во всех психоневрозах остаются во многом схожими. Речь о «соматическом соответствии» может идти лишь тогда, когда для бессознательных психических процессов налицо существует выход в телесное. Где такого фактора нет в наличии, из существующего состояния выйдет нечто другое, но только не истерический симптом, хотя опять же нечто родственное, например, фобия или навязчивая идея, короче говоря, психический симптом…На более глубоком уровне можно предположить реальное раздражение горла органического происхождения. Подобно тому как вокруг маленькой песчинки устрица выстраивает свою жемчужину. Это раздражение должно дать выход возбужденному либидо».

Пост-фрейдист Густаво Киоцца, сравнивает идеи Фрейда и Л. Киоцца, предпринимая попытку преодолеть различия между конверсией и соматизацией. Он считает, что если рассматриваем симптом как вытесненный аффект, то необходимо считать его соматическим, поскольку он воспринимается органами чувств. Он также утверждает: «… среди всех психоаналитических наблюдений мы не находим аргумента, который бы оправдывал разделение телесных симптомов на истерические и соматические», и считает, что «…можно выработать единую теорию для психоаналитической интерпретации телесных симптомов».

Лизек поддерживает различие конверсии и соматизации, приписывая первой невротический компонент, в то время как соматизацию он представляет как универсальный механизм манифестации психического бессознательного.

Однако, если мы принимаем идею о том что симптом, как конверсионный, так и соматический, стремится к уменьшению напряжения, удовлетворяя символическим образом потребность/желание (подразумевая под термином «потребность» – органо-функциональный аспект, а под «желанием» – психический аспект), вероятно, все симптомы, следует считать психосоматическими.

Мы знаем, что каждой стадии психосексуального развития соответствуют определенные желания, органы, функции и переживания, связанные с опытом удовлетворения и фрустрации. Речь идет о том, что разрядке соответствует удовлетворение потребности/желания, а напряжение вызвано фрустрацией и травматическими ситуациями. Подобные переживания и их связь с органами и функциями, сохранятся в бессознательном и станут следами памяти (это фрейдистская идея) потенциально реактивируемыми при встрече/столкновении с актуальными ситуациями, в том числе аналитической. Реактивация травматического опыта в настоящем может сопровождаться как психическим, так и соматическим симптомом.

Интерес к наиболее ранним моментам человеческой жизни, включая пренатальный период и первые месяцы жизни, заставил ученых из разных областей задаться вопросом о том, как опыт удовольствия/неудовольствия сохраняется в памяти плода/новорожденного. Среди прочих, была выдвинута идея о превербальной и пре-репрезентационной памяти, названная М.Манчиа «имплицитной памятью», а Ф.Биянки – «перцептивными следами». Реактивация не ментализированных, и поэтому не выразимых через психические репрезентации, следов могут найти выражение в соматических повторениях гомеостатических нарушений.

Это то, что случилось у Терезы, девочки 10 лет, которая страдает расстройствами сна и страхом быть покинутой. Т. родилась с помощью кесарева сечения и с пороком развития, который сразу после рождения привел к необходимости проведения различных медицинских процедур с соответствующей травматической сепарацией от матери. На протяжении многих лет, до подросткового возраста, девочка боялась спать одна. В последствии симптоматика подверглась ремиссии, но во взрослом возрасте, повторение пренатальной травмы спровоцировало реактивацию психической симптоматики: девушка перенесла еще одну хирургическую операцию на той же части тела (повторение физической травмы) из-за несчастного случая, случившегося с ней на лыжах, и снова начала страдать от расстройства сна и страха покинутости (повторение психической симптоматики).

Мне кажется, что при конверсионной истерии не происходит чего-либо иного. Прежде всего, в данном случае симптоматика также проявляется на основании реактивации раннего опыта (a posteriori). На этот счет можно вспомнить утверждение Фрейда об отсроченном действии травмы: когда ее манифестация происходит не в момент реальной травмы, а в случае ее реактивации на основе эмоциональной схожести в пубертатном возрасте.

Концепция реактивации является ключевой в психоанализе. В переносе проявляются эмоции прошлого с соответствующими сериями онирических и поведенческих ассоциаций, которые, если не сталкиваются с препятствиями цензуры, выражаются в последовательных взаимосвязях. Если сессии длительные и частые как в микропсихоанализе, возбудителем ассоциаций, который стимулирует реактивацию ситуации и ее восстановление в памяти, может быть сама аналитическая ситуация. Это способствует тому, что один за другим начинают следовать разные уровни, на которых один и тот же аффект или переживание индуцированы актуальным стимулом (психический или соматический симптом, часть сновидения, эпизод из жизни) и имеют связь с переживаниями подросткового возраста и раннего детства, на фаллической, анальной или ранней оральной стадии.

Можно сказать, что психо-соматические проявления имеют множественные детерминации.

Теперь мы приступим к рассмотрению второго пункта: было сказано, что в конверсионной истерии, пострадавший орган и функции являются, на символическом уровне, представителями психического конфликта. Обычно речь идет о расстройствах, связанных с Эдиповой проблематикой, с инцестуозными желаниями и фантазиями фаллической стадии. Тем не менее, существование симптома указывает на попытку разрешения конфликта, что могло бы способствовать переходу на следующую стадию развития, а навязчивое повторение симптома наоборот может привести к регрессии на фиксации на предыдущих стадиях развития.

Соматическое выражение фиксаций на симбиотической оральной фазе в случаях истерии проявляется с помощью конверсионных симптомов, которые задействуют ротовую полость и желудочно-кишечный тракт с соответствующими функциями: питательной, пищеварительной, дыхательной и экскреторной. В наши дни оральные компоненты часто можно наблюдать при реактивациях во время климакса, в тех случаях, когда потеря молодости и выносливости тела, с соответствующей потерей репродуктивной способности, переживаются как особо болезненные. Здесь можно наблюдать различные виды раздражений: вздутие живота, инфекции дыхательных путей, и т.п. Они диагностируются врачами как пищевая непереносимость, а пациенты остаются удовлетворены подобным диагнозом.

Мне бы не хотелось ничего упустить из очень интересных и убедительных исследований о манипуляциях с пищевыми продуктами и о соотношении между плохим питанием и некоторыми соматическими заболеваниями. Тем не менее я думаю, что отмеченное статистикой распространение экспоненциального роста пищевой непереносимости также требует нашего внимания в ракурсе размышления о возможных соматических конверсиях, вызванных регрессией на прегенитальную фазу развития.

Диагноз пищевой непереносимости вынуждает субъекта придерживаться крайне радикальной диеты (полное исключение сахаров, жиров, злаков и сухофруктов. На самом деле, можно употреблять только белок) в течение некоторого периода, чтобы затем приступить к медленному введению исключенной пищи в свой рацион, но всегда с большой осторожностью. Я заметила, что подобная регрессия, напоминающая ранние стадии отнятия от груди ребенка, дает людям сильное облегчение.

С психодинамической точки зрения этот диагноз является достаточно карательным по отношению к агрессии субъекта и усиливает его регресс. Я хочу подчеркнуть, что потребность в наказании касается именно агрессии, поскольку субъекты, о которых идет речь (женщины в менопаузе) находятся в ситуации переживания кастрации, как девочка, которая завидует взрослым женщинам (в первую очередь матери) за их репродуктивные способности и опасается материнской мести, которая может лишить инвестируемого органа: гениталий и репродуктивного аппарата. Происходит, таким образом, столкновение с регрессиями на предыдущие уровни.

Часто радикальные диеты предполагают предпочтительнее потребление легкоусваемых продуктов, таких как те, которые дают детям при отъеме от груди, а не частых приемов пищи как в расписании младенцев.

Я не утверждаю, что эта тенденция касается только женщин в период менопаузы.

Эти соображения относятся и к молодым женщинам детородного возраста, а также не исключают и мужчин. Я имею ввиду ситуации, в которых возникают трудности в отношениях: неудачи принудительных браков, неспособность найти партнера, запреты в отношениях и сексуальной жизни. Если говорить о запретах, то их спектр достаточно широк – от религиозных запретов до вагинальных инфекций – призванных дать социальные и экономические обоснования невозможности рождения детей.

У меня было много пациентов с подобными характеристиками, как молодого детородного возраста, так и возраста менопаузы.

Среди них я помню девушку, которая страдала истерическими приступами с конвульсиями. После того, как она прошла осмотр у ряда врачей, которые диагностировали ей расстройство невротического характера, ей наконец удалось получить удовлетворение своего желания самонаказания. Она поступила в отделение внутренних болезней, где ей прописали голодание на протяжении 48 часов, после чего у нее случился гипогликемический кризис и ей поставили диагноз метаболического расстройства. Ей предписали соблюдать диету – питаться каждые 3 часа, употреблять в пищу цельнозерновые злаки и полностью исключить сахара и алкоголь. Ей пришлось вернуться к питанию новорожденного, ей необходимо было есть шесть раз в день, и так как она не всегда могла сама проснуться ночью, кормить ее приходилось кому то из родственников.

Кризис начался во время ее садо-мазохистических отношений, в которых девушка практиковала первертные сексуальные отношения, предполагающие допустимость всего, кроме вагинальной пенетрации. Кроме того, всегда повторялся одинаковый сценарий, в котором ей необходимо было довести партнера до оргазма, в то время как сама она оставалась неудовлетворенной, и только симптом смог несколько снизить ее возбуждение: после каждого контакта происходили конвульсии.

Рассмотрим другой случай женщины в менопаузе, муж который постоянно влюблялся в новых женщин.

На тот момент его любовница была ровесницей их дочери. Анализантка была очень зла и чувствовала ком в горле, который мешал ей дышать. Она говорила, что всегда страдала тонзиллитом, а недавно у нее обнаружилась пищевая непереносимость. Строгая диета привела к потере 5 килограммов за два месяца (она и так была худой, но не нравилась себе, потому что с менопаузой ее живот и бедра стали округлыми). Сейчас же у нее больше нет тонзиллита и, кроме того, она начала себе нравиться, поскольку ее фигура походила на ту, какой она была в молодые годы, но тревога осталась.

Похоже, что соматический симптом отражает желание снова стать привлекательной, как в молодости, когда у нее было сухое телосложение и муж был влюблен в нее. В то же время симптом исполняет функцию наказания за оральную агрессию, которая выражалась в ее желании кастрировать мужа.

Прекрасный пример того, как симптом может быть сверхдетерминирован: здесь в динамике удержания/выделения выражены желания фалличесого и садистически-орального характера.

Микропсихоанализ имеет психобиологическую модель, сформулированную Н.Пелуффо в 1977, которую, на мой взгляд, мы можем также применить к феномену конверсии для объяснения взаимодействия психики-тела.

Динамика удержания/выделения касается внутриутробных отношений матери и ребенка. Это конфликтные отношения, где иммунная система матери направлена против эмбриона-плода, который, являясь на 50% носителем отцовских генов, выступает в качестве аллотрансплантата. Беременность, таким образом, имеет соматический аспект, колеблясь между реакцией отторжения и реакцией принятия, и психический аспект в амбивалентном желании удержания/выделения плода, который испытывает соответствующие переживания завоевателя/завоеванного. Автор выдвигает идею о том, что соматопсихическая динамика удержания/выделения характеризует все человеческие отношения, включая аналитические.

Мы можем наблюдать это в следующем случае.

Молодая женщина на продвинутой стадии анализа говорит о своей подруге, отходящей от идеализации своей матери и переоценивающей фигуру отца. Можно было бы дать интерпретацию, что речь идет о выражении, посредством проективной идентификации, желания анализантки освободиться от поглощающего объекта, который через смещение находит представителей, в зависимости от ситуативной реактивации, в больной матери, в муже, в детях, в начальнике, в еде, и в конце концов в аналитике.

На сессии она говорит о путешествии, во время которого она заболела из-за резкой перемены климата. Медицинские процедуры оказались неэффективными. Один специалист диагностировал ей аллергию на один из косметических продуктов и прописал ей новое лекарство. Женщина не хотела следовать предписанному лечению из-за страха, что оно может вызвать дизентерию – симптом, от которого она страдала многие годы. Тем не менее, заверенная словами доктора, она согласилась следовать его предписаниям, которые, к ее удивлению, даже вызвали запор. Она ассоциирует это с анальной фазой и вспоминает ритуалы приучения к горшку. Она говорит «мне нравилось удерживать фекалии, также потом мне нравилось быть беременной, а потом во время родов я расслабилась и освободилась». (динамика удержания/выделения). Эта же динамика проявляется в отношении денег: она сорит чужими деньгами, при этом свои скрупулезно хранит в сейфе.

Мне кажется, что этот материал демонстрирует динамику удержания/выделения, контроля/потери-контроля на всех стадиях: иницальной, оральной, анальной и фаллической.

та динамика имеет органическую составляющую: это касается органа, в который инвестировано либидо, и функции (дыхание, питание, дефекация, репродукция), и психического компонента, состоящего из агрессивного/сексуального желания, которое может уменьшаться при различных обстоятельствах. Конфликт может быть выражен как на психическом уровне, так и на соматическом, или на обоих. На психическом уровне он выражается в отношениях с заместителями объекта фиксации, на соматическом уровне – касается органа и функций изначально больных и/или которые постоянно в течение жизни подвергались раздражающему воздействию.

Как психический, так и соматический симптом (возможно стоит всегда определять его как психосоматический), представляют собой удовлетворение желания и наказание.

Например: во время путешествия анализантка много пользовалась кремом для тела. Чувство вины за активацию генитальной сексуальности, со смещениями и реактивациями Эдипова комплекса II [1] (присутствие ребенка, спящего с ней в комнате, являлось препятствием свободного выражения сексуальности), спровоцировало необходимость самонаказания.

Появилась инфекция, объективно связанное с климатическими изменениями, которое не удавалось вылечить до тех пор, пока кто то не поставил ей «правильный диагноз» и не назначил ей лекарство, наказывающее ее сексуальное желание: быть привлекательной и заниматься сексом. Анализантка, в отличие от того, как было до анализа, не исключила объект/лекарство, которое посчитала безопасным. Здесь, на мой взгляд, проявляется проработка симбиотической/оральной фиксации динамики удержания/выделения: до анализа девушка, которую привлекали все виды пищи, доверяла только домашней еде, поскольку боялась подхватить кишечную инфекцию.

Динамика удержания/выделения имела разные смещения, которые выражали конфликтное желание: освободиться от зависимости от объекта, который с одной стороны обеспечивает выживание, а с другой воспринимается как вампирический, и следовательно опасный. Когда субъекту не удается разрешить конфликт, он переходит на соматический уровень: до тех пор, пока анализантка вынуждена была оставаться в зависимых отношениях, она наказывала себя за агрессивное желание уничтожить объект (сверхдетерминированный), поглотив/сожрав его и удалить его посредством симптома: диареи.

В этом динамическом аспекте орган и функция принадлежат к садистическо-оральной фазе, при которой на самом деле проявилась инфекция, подвергшая риску жизнь ребенка: острый гастроэнтерит в первые месяцы жизни привел к необходимости резкого и преждевременного перехода на искусственное вскармливание.

Прекрасный пример психосоматической сверхдетерминации симптома конверсии и его проработки в микропсихоанализе.

Аннотация:

[1] Эдипов Комплекс II: Реактивация инфантильного Эдипова Комплекса у родителей по отношению к своим детям. 

Ключевые слова:

Конверсия

микропсихоанализ

Сверхдетерминация

Соматическое соответствие

Литература

Bianchi F. (2006) La traccia percettiva: all’origine della pulsione di morte. Rivista Psicoanalisi, Vol. 10. Milano: Franco Angeli.
Chiozza G. (2005) Sul rapporto tra l’isteria di conversione e la malattia somatica. La psicoanalisi che viene 2. Coscienza e affetto. Perugia: Eidon.
Freud S. (1984) Le neuropsicosi da difesa. Opere, 9. Torino: Boringhieri 1974.
Freud S. (1892/93) Frammento di un’analisi di isteria. Opere, 4. Torino Boringhieri 1974.
Lysek D. (2016) Interazione psiche-corpo. Dall’isteria a una psicosomatica della vita quotidiana. In D. Lysek, a cura di, Le parole del corpo. Torino: L’Harmattan Italia.
Mancia M. (2007) Memoria implicita e inconscio non rimosso: come si manifestano nel transfert e nel sogno. In Psicoanalisi e neuroscienze. Milano: Springer.
Peluffo N. (2010) La relazione psicobiologica madre-feto. Roma: Borla.
Tartari M. (2016) Il Trauma 1 – Le teorie freudiane – www.psicoanalisi.it