ГРУППА В ИНТЕНСИВНОМ ПСИХОАНАЛИЗЕ

Микропсихоанализ – интенсивный метод исследования психики человека фрейдистского происхождения, который сохраняет все правила классического психоанализа: использование свободных ассоциаций; положение на кушетке/кресле; нейтральное внимание со стороны психоаналитика на все выражения анализанта. Тем не менее, этот метод отличается от классического двумя характеристиками: пролонгированным временем сессий для того, чтобы модулировать сеттинг на физиологический ритм растворения сопротивления и сокращенным периодом аналитической работы, проведением ее в максимально сжатые сроки. Как правило, интервал между сессиями должен быть минимальным, с уважением к социальным и жизненным потребностям анализанта. При интенсивном психоанализе (микропсихоанализе) минимальная частота сессий не менее трех раз в неделю, продолжительностью не менее двух часов. Идеальной практикой остаются ежедневные сессии.
Я практикую психоанализ в этой модальности уже тридцать пять лет. Эффективность метода позволяет мне получать хорошие результаты даже с тяжелыми пограничными пациентами, а также с психотиками в самом начале приступов. Например, можно позволить этим пациентам хорошо разжижать структурированный параноидальный бред, часто без фармакологической помощи, даже если мы признаем ценность препаратов. Вместе с коллегой доктором Джоей Марци мы практикуем так называемое «двойное лечение»: психоаналитик, который проводит анализ и психиатр с психоаналитическим образованием, который модулирует фармакологическую поддержку, уделяя особое внимание тому, чтобы не вызвать у пациента седацию, которая подавляет ассоциативные идеи.
За последние двадцать лет наблюдается рост пограничных синдромов у обращающихся за помощью. На мой взгляд, это связано, хотя и частично, с отсутствием родительской опоры. Молодые развиваются в ощущении всемогущества без ограничения, – принципа реальности. Возникает вопрос о хронической психопатологии. Наблюдаются два важнейших фактора: с одной стороны, – структурная трудность в построении стабильно функционирующего Эго, а с другой, – склонность оставаться в фузионных отношениях. Таким образом, человек противостоит восприятию существования третьего лица, которое позволило бы отделение от симбиотического объекта, и соответственно, – признанию реальности. Короче говоря, речь идет о невозможности отказаться от защиты нарциссического всемогущества.
В работе «Эго-фиктивное и Эго-бредовое в генезесе психотического расстройства», посвященной психоанализу пограничного пациента, я заявил, что «многие случаи, которые в психиатрии определяются как пограничные, имеют происхождение из сложности идентификации, и в использовании архаических защит, таких как отрицание и расщепление. Эго-фиктивное и Эго-бредовое – это результат именно процесса расщепления, активированного высоко травматическим опытом. Я бы добавил, что почти всегда это чрезвычайно ранняя травма покинутости или реальный опыт сексуального насилия. Формирующееся Эго разделяется на симулятор-Эго (социально адаптированный, но не аутентичный) и деструктурированное-Эго (состоящее из травматических фантазий, без контактов с реальностью). Под влиянием очень сильной тревоги уничтожения, формирующееся Эго как-то «испаряется», и субъект начинает стереотипно-принудительно имитировать поведение одной из ключевых фигур своего детства. Эта социально принятая комедия, которую мы можем определить как «Эго-фиктивное, прикрывает, как одеяло, Эго-бредовое», образованное фантомами травматической ситуации». Самое трагичное состоит в том, что двадцать лет назад эти мимолетные личности считались патологичными, сегодня их считают «оригиналами».
Несколько лет назад ко мне в анализ попали следующие пациенты с серьезными расстройствами:
– молодая женщина, страдающая параноидальным эротоманическим бредом, травмой покинутости;
– истеричка с выраженной конверсионной склонностью, у которой чередовались соматические симптомы со всплесками ярости;
– молодой человек, имеющий серьезные эмоциональные и рабочие торможения, который ездил в машине с намыленной веревкой в поисках подходящего места, чтобы покончить с собой;
– бывшая наркоманка, что обратилась по совету коллеги, который буквально спас ее от смерти. Тот предположил, что после периода непродуктивной работы пациентки, возникла необходимость в изменении аналитика, для того чтобы получить новые стимулы в анализе. У пациентки все еще оставались дисперцептивные симптомы, и тенденция к исключению из социального общения;
– женщина, которую мне удалось спасти от полностью разрушительных садомазохистских отношений с эксплуататором-мужем, что страдала от фригидности, причинявшей ей огромные трудности;
– сорокалетний мужчина, что кроме короткого периода в своей жизни, в течение которого ему удавалось поддерживать эмоциональные отношения с маскулинной женщиной, более десяти лет не имел никаких сексуальных контактов.
С ними мы провели интенсивный курс индивидуального психоанализа, который избавил их от самых тягостных симптомов. Они смогли принимать важные решения в своей жизни, но имели определенную особенность, – пусть и с очень уменьшенной частотой сеансов, они не могли завершить анализ и попрощаться с аналитиком. Удивительным было и то, что почти все, будучи ближе к пятидесяти годами, продолжали жить со своими родителями, или под их крылом. Нужно сказать, что кровосмесительная фиксация, является главной причиной психических страданий человека. Трудностью моих пациентов является проблема, с которой регулярно сталкиваются в психоаналитической работе – отделение от симбиотической матери и строение физиологического Эдипа. Как всем известно, ничего патологичного нет в Эдиповом комплексе. Эдип – это основополагающий модуль, регулирующий человеческую жизнь. Эдип не преодолевается, с ним можно всего лишь знакомится.
Я принял решение осуществить эксперимент, и предложил моим пациентам создать группу и одновременно возобновить индивидуальные сеансы. Мы встречались два раза в неделю индивидуально и раз в неделю на групповых сессиях по два часа. Я хотел бы проиллюстрировать основные преимущества этого опыта, и чем групповая динамика способствовала разрешению симбиотических отношений.
Все члены группы глубоко знали психоаналитическую технику, свои основные защитные механизмы и могли с легкостью увидеть в другом человеке ту психическую динамику, которую с трудом распознавали в себе. Известно, что проективная модальность приближения к сути вещей предшествует интроективной интеграции и пониманию. Прислушиваясь к повторяющейся динамике человека, они интерпретировали материал других членов группы. Н.Пелуффо пишет в своей статье, опубликованной в журнале «Scienza e Psicoanalisi» о том, что вмешательство психоаналитика всегда более или менее травматично, оно атакует нарциссическую защиту пациента и входит в его психобиологическую структуру. Если бы такие прямые вмешательства осуществлял я, они были бы разрушительными. Голос «отца» – страшен, голос «братьев» – выносим, и не считается «законом». Тем не менее, если они говорят очевидные вещи, которые действительно относятся к истории слушателя, постепенно остаточные сопротивления ослабевают.
Стало возможным наблюдать феномен постепенного устранения тенденции к молчанию, особенно в отношении сексуального насилия. Пациенты в группе начали осознавать, что их объединяло домогательство и сексуальное насилие (тяжело представить то, насколько часто встречаются эти травмы в клинике). Это постепенно смягчило их чувство вины (как известно, ребенок, который страдает от насилия, берет на себя ответственность, из-за детского всемогущества. Он предполагает, что играл активную роль в травме, и таким образом чувствует себя силой нежели чем жертвой. Это защитная реакция.
Наблюдался еще один позитивный элемент в групповой динамике – прогрессивная деидеализация родительских фигур. Идеализация – это такая защита, при которой в сочетании с другими механизмами, прежде всего отрицанием и расщеплением, негативные характеристики родительского поведения ретроактивно аннулируются, и вместо травмирующего восприятия подставляется успокоительная фантазия. Как напоминает нам М.Кляйн, идеализация – это защитный механизм, который нужен для того, чтобы противостоять деструктивным влечениям против объекта.
К примеру, женщина, которую преследовал, эксплуатировал, обманывал муж, была очень богата. Идеализированный муж ограбил ее. Она считала его блестящим бизнесменом, и долгие годы не осознавала, что он был настоящим мошенником, преследуемым массами разъяренных кредиторов. До этого она была также обманута в любви и внимании обоими родителями, которые откровенно предпочитали сестру-бездельницу, систематически игнорируя само существование пациентки. Родители отдали пациентку/ребенка, как я полагаю сознательно, на воспитание дяди, который подвергал девочку различным формам насилия. Все-таки, пациентка находила всякие оправдания решениям своих родителей.
В личных сеансах психоаналитик может повторять высказанный материал, надеясь на то, что очередное повторение воспоминаний рано или поздно найдет брешь в стене сопротивления, и анализант сможет эмоционально пережить травмирующие эпизоды своей жизни. Что же происходит в групповой практике? Анализанты ярко выражают свои мысли: «Твои родители были сумасшедшими, как они могли тебя оставить с таким чуваком? Были ли они извращенцами? А возможно они были «ЗА» эти домогательства?». Психоаналитик следит за тем, чтобы вмешательство членов группы не превышало определенного порога агрессии, в то время как происходит проективное осознание со стороны анализанта, который часто озвучивает такой вопрос: «А какими были ваши родители?!». Следует уточнить, что этот материал позже обсуждался в личных сеансах, где происходила эмоциональная разрядка.
В этом процессе есть один важный момент, – психотерапевт должен быть знаком с тем, что часто происходит в групповой работе. Можно сказать, что группа «захватывает» важный материал. Групповая постановка не всегда позволяет произойти индивидуальной проработке. На групповых сеансах наблюдается также тенденция к использованию изоляции, для того чтобы отделить материал группы от личного. В индивидуальных сеансах анализант вряд ли будет склонен возобновлять темы, которые он был «обязан» трактовать в группе. Эту проблему можно преодолеть, предложив пациенту подробно рассказать о темах, затронутых в сессии, которая предшествовала индивидуальному сеансу.
А теперь я хотел бы представить материал, двух последовательных групповых сессий, в которых рассматривается тема смерти (имена пациентов вымышлены):

1-я сессия
Паоло: Я боюсь ездить на машине. Страх причинить кому-то вред и попасть в тюрьму. Я чувствую себя невиновным, а потом перехожу в разряд виновных. Мне пойти на кладбище? Однажды я пришел туда, и на меня смотрели мертвые люди.
Анна: [рассказывает, что много лет играла в воображении с умершим двоюродным братом].
Тереза: Как будто я жила жизнью, которой не хотела, как будто ей нет конца.
Марта: Мне также было трудно ходить на кладбище. Меня это беспокоило, но я меняюсь. Сегодня была студентка, которая потеряла отца. Она вернулась в класс, и все было так, как будто ничего не произошло.
Марио: На кладбище вы не должны ничего чувствовать. Когда я ходил на кладбище, для меня существовала только моя мама, кроме нее никого не было. На кладбище спокойно как нигде.
Владимир: Для меня кладбище никогда не было плохим местом. Я туда ходил посещать людей, и так их не потерял. Но я размышлял о том, что с тех пор, как я занялся анализом, я больше не ходил на кладбище, потому что не хотел увидеть то место по-другому.
Паоло: Я боялся туда попасть.
Анна: Я думала о погибших членах моей семьи. В моей семье происходит огромное количество аварий. Я играла с мертвыми, но потом они возвращались ночью.
Тереза: Отличная тема! Страдания, вызванные смертью близких, к которым мы привязаны.
Марта: Я думала, что мой отец не умер. Я тоже годами тратила много энергии на мертвого человека.
Марио: Вся эта речь заставила меня задуматься о моей смерти, и быть напряженным. Когда мы поехали на кладбище, где похоронена моя мама, я все время плакал. С этого момента началась настоящая разработка траура. Я живу в вечном напряжении, но когда я иду на кладбище или на похороны, мне становится легче. Если я напрягаюсь, то это потому, что я не хочу умирать.
Владимир: [очень расстроен] Наверняка, я только сейчас понял, что такое смерть. Я не мог понять, о чем мы разговаривали.

2-я сессия
Марио: Я хотел бы повторить тему прошлого раза. Я чувствую особую тревогу, ведь я знаю, что должен умереть. За эти дни я серьезно задумался над этим вопросом. Я знаю, что умру, поэтому чувствую себя плохо.
Тереза: Я не могу. Как бы я ни старалась увидеть смысл существования. Скорее всего у меня низкая самооценка.
Паоло: На мой взгляд, хорошее лекарство – это жить хорошо. Если человек живет спокойно, его не волнует смерть. Бывают фантастические моменты, в которые действительно приятно жить.
Марта: Идея смерти вызывает у меня чувство тошноты, а затем отчуждения и бегства. Как будто я иду на кладбище, чтобы вызвать рвоту. Меня тошнит от идеи мертвого тела. Ужасно было думать о том, что случилось у Терезы. Потеря сына – это самая мучительная боль.
Владимир: На самом деле это была очень странная неделя. Мой глаз дергается, – я не могу сфокусироваться. Я с трудом понимаю, о чем мы говорим. Я действительно чувствую потребность в индивидуальной работе. Я живу в полуобморочном состоянии. Я помню страх предыдущей сессии, запах той сессии. У меня был огромный страх! На этой неделе я убрал фотографии (мертвых), которые были у меня в спальне.
Анна: Я давно знала, что мне нужно трактовать эту тему. В прошлый раз я действительно почувствовала теплоту группы, чего со мной никогда не случалось.
Владимир: Любовь – это то, что я искал в детстве и чего у меня не было, и не могу получить [говорит о проекции в любви].
Марио: Я не могу воспринять это чувство. Я всегда искал свою мать и всегда еще больше замыкался в себе. Когда моя жена угрожала уйти от меня, я обиделся. Я прекратил выходить из дома.
Тереза: Он говорит о запахе смерти.
Владимир: Я потерял трех друзей, одного за другим, с которыми встречался каждый день. Кажется, что забыл о них, но они все равно со мной.
Паоло: Я снова почувствовал этот запах. Я страдаю, потому что видел, как страдают мои родители.
Марта: Я думаю, что гнев сильное чувство. Смерть ассоциируется у меня с дракой, и гневом, с агрессивной реакцией. А затем с гонкой, с избеганием, отдалением. Я всегда держала эмоциональную дистанцию от родителей.
Владимир: Ненависть рождается к тем, кто беспричинно жалуется.
Марио: Владимир тронул меня… именно меня, человека, который никогда не чувствовал другой боли, кроме боли от смерти своей матери. Только сейчас мне пришел на ум, что я пытался держать дистанцию от моего сына, чтобы не переживать. Боже! Дело в том, что мертвые составляли мне компанию. До сих пор смерть для меня обозначала прекращение жизни тела, и тело мне было безразлично.

Отрывки двух групповых сессий показывают, как происходит переработка темы смерти. Члены группы спонтанно обсуждают одну тему, и их переработка переходит от одного члена к другому с помощью механизма идентификации. Это своего рода канатная работа, где один член перемещает застой другого. Психоаналитик корректирует защитные механизмы, следит за уровнем развернутой агрессии и в конце сессии делает реконструкцию выраженного материала. В заключение мне остается только рассказать о терапевтических результатах, которые дает групповая динамика:
– молодая параноидальная девушка ликвидировала свой бред, сумев в индивидуальном сеансе вербализовать ад детства, прожитого с двумя извращенными родителями, которые вовлекли ее в свои сексуальные игры. Девушка, которая была молчаливая в обществе, она жила в страхе раскрыть ужас своего детства и была угрожающе обречена родителями на молчание, –начала социальную жизнь;
– молодая истеричка значительно уменьшила интенсивность и частоту своих конверсионных симптомов и стала эмоционально более независимой от мужа, который не приносил ей никакого удовлетворения;
– пациент, который постоянно думал о смерти давно отказался от мысли покончить с собой. Он женился, имеет прекрасную семью с детьми, полностью ликвидировал невозможность идентифицироваться с ключевыми фигурами своего детства, которые мешали ему заниматься работой по специальности;
– бывшая наркоманка в отношениях уже несколько лет подряд и поступила в университет;
– женщина с садомазохистическими отношениями окончательно оставила свою семью, держит на расстоянии своего извращенного бывшего мужа и сделала пару попыток построить новые, более приятные отношения;
– пациент, воздерживавшийся от интимных отношений в течение десяти лет, возобновил приемлемую сексуальную жизнь.
Я считаю, что групповой анализ является хорошей интеграцией личного психоанализа с пациентами, страдавшими серьезной формой пограничного состояния.

Квирино Зангрилли ©

Перевод с итальянского: Бруна Марци
Редакция: Надежда Теплова