Sommario
Введение
Говорить сегодня об истерии неизбежно означает столкнуться с парадоксом: с одной стороны, она занимает основополагающее место в возникновении психоанализа; с другой — представляется постепенно исчезающей из языка современной психоанализа и психиатрии.
Тем не менее, это кажущееся исчезновение заслуживает скорее исследования, чем принятия как данности. Действительно ли истерия исчезла, или же изменились формы, через которые она проявляется, а также теоретические инструменты, посредством которых мы её распознаём?
Ещё одна тема, находящаяся в центре обсуждения, касается стадий фиксации: генитальной или оральной?
По этим вопросам развернулась обширная дискуссия среди постфрейдистов, приблизительно до конца прошлого века. В последние годы публикации на данную тему стали крайне редкими, поскольку внимание сосредоточено на клинических формах, наиболее распространённых сегодня: расстройствах пищевого поведения, зависимостях и нарциссических расстройствах.
Что представляет собой истерия сегодня?
Я предлагаю рассматривать её как явление, претерпевшее процесс трансформации: её симптомы изменились, адаптируясь к изменениям социально-культурного и исторического контекста, в то время как лежащая в основе динамическая структура остаётся по большому счету неизменной. Я бы определила истерию скорее как психическое состояние, нежели как патологию, принимающее весьма разнообразные формы, которые рискуют ускользнуть от нашего внимания.
В связи с этим я предлагаю рассматривать возможность того, что истерия скрывается в расстройствах, находящихся сегодня в центре клинического интереса.
Как писал Фенихель (1945), истерия может имитировать любое заболевание, что затрудняет для клинициста понимание лежащего в её основе функционирования.
Сам термин происходит от слова «uterus» — матка, что определяет её как типично женское психическое состояние, своего рода способ бытия женщины. Не случайно до Фрейда её лечили посредством гистерэктомии.
Кроме того, именно потому, что симптомы изменяются, адаптируясь к медицинской культуре своего времени, клиницисты вынуждены прилагать постоянные усилия для соотнесения теоретических знаний, личного анализа и историко-культурного контекста.
Если мы подходим к вопросу с клинической точки зрения, стремясь понять женскую психику, нам прежде всего следует задаться вопросом, какие основные вызовы стоят перед женщинами в современном обществе:
- Беременность и принятие материнской функции, находящиеся в конфликте с карьерными устремлениями. На этом конфликте основываются такие явления, как распространениевспомогательных репродуктивных технологий, замораживание яйцеклеток с целью планирования беременности в более позднем возрасте, снижение рождаемости и, почему бы и нет, впечатляющее распространение форм бесплодия: миомы, фибромы яичников, эндометриоз и т.д.
- Нарциссическое инвестирование в тело с его различными проявлениями: стремление к вечной молодости, отрицание любых телесных изменений — будь то изменения пубертатного периода, беременности, климактерия и т.д. С этим, на мой взгляд, связаны распространение расстройств пищевого поведения, а также пищевых непереносимостей.
Кроме того, истерический симптом представляет собой специфический способ невербальной коммуникации, который дезориентирует не только ближайшее окружение, но и самих специалистов, вызывая у них сочувствие и неявное отвержение. Именно сочувствие соответствует потребности пациентки быть в центре внимания.
Недавно одна коллега направила ко мне пациентку. Я, как обычно, подготовилась к первому очному интервью, и когда женщина вошла в кабинет, я указала ей на кресло, куда она могла бы сесть. Однако она немедленно улеглась на кушетку, жалуясь на боль в животе, которая не позволяла ей сидеть. Я уже собиралась занять своё место в кресле, расположенном немного позади кушетки — так, чтобы пациентка при желании могла видеть меня, — но оказалась вынуждена подчиниться её просьбе смотреть на неё, поскольку она не привыкла говорить с человеком, сидящим у неё за спиной.
Таким образом, против своей воли, я поддалась её способу подчинять другого своим требованиям внимания: не осознавая этого, я взяла стул и села перед ней, осознав лишь впоследствии, что оказалась в положении врача у постели больного.
Пациентке, женщине 40 лет, уже 20 лет состоит в браке с мужчиной, которого она считает идеальным. Они не хотели иметь детей, но, приближаясь к завершению фертильного возраста, обратились в центр вспомогательной репродукции, и неожиданно женщина забеременела.
С этого момента она начала испытывать невыносимую боль в животе, в области аппендикса, которая больше её не покидала. Все специалисты исключили перитонит; женщина доносила беременность и дошла до того, что потребовала кесарево сечение из-за крайнего истощения. Она надеялась, что после родов боль пройдёт, неявно приписывая её плоду, однако этого не произошло.
Будучи не в состоянии заботиться о ребёнке, которому на момент консультации было 5 месяцев, женщина получила помощь от всех родственников: матери, сестры, мужа, а также многих подруг и соседок, тронутых её состоянием. После многочисленных консультаций у специалистов ей, наконец, удалось убедить хирурга провести операцию, однако даже после удаления аппендикса боль не исчезла.
В конце первого интервью она спросила меня: «Как вы думаете, существуют ли воображаемые боли?» А на следующей встрече она вспомнила тревожный сон, увиденный сразу после родов: «чудовище убивало новорождённую девочку».
Понятно, что после второго интервью она решила, что психоаналитическая психотерапия ей не нужна. Доминирует потребность сохранять симптом, пусть даже воображаемый, который конденсирует в себе как реализацию желания (избавиться от ребёнка), так и наказание за это желание (страдание).
Полиморфизм проявляется именно в выборе симптома: контроль рождаемости, отсрочка первой и зачастую единственной беременности идут рука об руку с медикализациейрепродуктивного процесса и чрезмерным вниманием к беременности, которая всё чаще воспринимается как редкое событие, находящееся под пристальным вниманием медицинского персонала и родителей. Всё более очевидной становится амбивалентность по отношению к беременности, которая влечёт за собой серьёзные изменения в жизни пары. Это подчёркивает актуальность первой топики Фрейда: конфликт между влечениями Я и сексуальными влечениями.
Я полагаю, что трудности в выработке единой нозографии могут быть обусловлены и другими причинами:
- распространением психофармакологических средств (успокоительных и антидепрессантов), которые легко назначаются для купирования симптомов тревоги, часто поспешно диагностируемых как «панические атаки»;
- распространением наркотических веществ, которые, изменяя состояния сознания и поведение, затрудняют дифференциальную диагностику;
- кодификация некоторых симптомов как формы поведения, соответствующие определённому историко-культурному контексту.
Я бы хотела остановиться на следующих наиболее обсуждаемых темах:
- Имеет ли симптом конверсии чисто психическую основу, то есть является ли он переводом психического конфликта в соматическое состояние, или же конверсия включает в себя соматический компонент, и поэтому различие между соматическими и истерическими телесными симптомами не обоснованное?
- Учитывая идею сексуального происхождения истерии, возникает ли она в эдиповом конфликте, то есть на фаллической стадии, или же фиксации присутствуют в доэдиповых фазах? Следовательно, возникает вопрос: является ли выбор органа, пораженного конверсией, символическим представлением конкретного конфликта, или же симптом конверсии также является сверхдетерминированным?
Далее я кратко изложу точку зрения Фрейда по этим вопросам, сопоставляя её с мнениями более современных авторов.
Фрейд (1894 ) вводит понятие конверсии, чтобы различить различные психоневрозы. В работе «Нейропсихозы защиты» он утверждает, что при истерии несовместимое представление нейтрализуется путём превращения его аффективной нагрузки в соматический симптом: этот процесс и есть конверсия.
В этой первой формулировке проявляется дуалистическая модель «психика–тело»: истерические симптомы являются телесным переводом вытесненных психических содержаний. Однако вскоре Фрейд сталкивается с теоретической трудностью: как объяснить, почему именно определённый орган выражает конфликт.
Чтобы преодолеть это затруднение, он вводит понятие соматического соответствия . В случае Доры он утверждает, что различие между психическим и соматическим происхождением симптомов поставлено неверно: каждый истерический симптом требует обеих составляющих. Необходима телесная предрасположенность (нормальная или патологическая), позволяющая психическому конфликту выражаться через тело.
Что касается выбора органа, Фрейд связывает его прежде всего с аффективно-сексуальной сферой: вытесненный аффект конвертируется в симптом через иннервацию органа, приобретающего символическое значение. В других случаях орган становится «доступным» вследствие предшествующего патологического состояния.
Фрейд также подчёркивает, что психические процессы, лежащие в основе психоневрозов, сходны, но то, что отличает истерию, — это именно наличие соматического соответствия, позволяющего телесный выход. При его отсутствии конфликт проявляется в других формах, таких как фобии или навязчивости.
Наконец, Фрейд предполагает наличие минимальной органической основы (например, реального раздражения), служащей точкой фиксации, вокруг которой формируется симптом, позволяя вытесненному либидо найти соматическое выражение.
Пост-фрейдист Густаво Киоцца (2005), аргентинский психоаналитик, руководитель Центра психосоматики Буэнос-Айреса, один из основателей Международного Нейро психоаналитического Общества, обсуждая идеи Фрейда, предпринимает попытку преодолеть различия между конверсией и соматизацией. Он считает, что если рассматриваем симптом как вытесненный аффект, то необходимо считать его соматическим, поскольку он воспринимается органами чувств. Он также утверждает: «… среди всех психоаналитических наблюдений мы не находим аргумента, который бы оправдывал разделение телесных симптомов на истерические и соматические», и считает, что «…можно выработать единую теорию для психоаналитической интерпретации телесных симптомов».
Лизек (2016) поддерживает различие конверсии и соматизации, приписывая первой невротический компонент, в то время как соматизацию он представляет как универсальный механизм манифестации психического бессознательного.
Однако, если мы принимаем идею о том что симптом, как конверсионный, так и соматический, стремится к уменьшению напряжения, удовлетворяя символическим образом потребность/желание (подразумевая под термином «потребность» – органо-функциональный аспект, а под «желанием» – психический аспект), вероятно, все симптомы, следует считать психосоматическими.
А также, что психо-соматические проявления имеют множественные детерминации.
К этому следует добавить ещё одно соображение: в конверсионной истерии, пострадавший орган и функции являются, на символическом уровне, представителями психического конфликта. Обычно речь идет о расстройствах, связанных с Эдиповой проблематикой, с инцестуозными желаниями и фантазиями фаллической стадии. Тем не менее, существование симптома указывает на попытку разрешения конфликта, что могло бы способствовать переходу на следующую стадию развития, а навязчивое повторение симптома наоборот может привести к регрессии на фиксации на предыдущих стадиях развития.
Соматическое выражение фиксаций на симбиотической оральной фазе в случаях истерии проявляется с помощью конверсионных симптомов, которые задействуют ротовую полость и желудочно-кишечный тракт с соответствующими функциями: питательной, пищеварительной, дыхательной и экскреторной. В наши дни оральные компоненты часто можно наблюдать при реактивациях во время климакса, в тех случаях, когда потеря молодости и выносливости тела, с соответствующей потерей репродуктивной способности, переживаются как особо болезненные. Здесь можно наблюдать различные виды раздражений: вздутие живота, инфекции дыхательных путей, и т.п. Они диагностируются врачами как пищевая непереносимость, а пациенты остаются удовлетворены подобным диагнозом.
Мне бы не хотелось ничего упустить из очень интересных и убедительных исследований о манипуляциях с пищевыми продуктами и о соотношении между плохим питанием и некоторыми соматическими заболеваниями. Тем не менее я думаю, что отмеченное статистикой распространение экспоненциального роста пищевой непереносимости также требует нашего внимания в ракурсе размышления о возможных соматических конверсиях, вызванных регрессией на прегенитальную фазу развития.
Диагноз пищевой непереносимости вынуждает субъекта придерживаться крайне радикальной диеты (полное исключение сахаров, жиров, злаков и сухофруктов. На самом деле, можно употреблять только белок) в течение некоторого периода, чтобы затем приступить к медленному введению исключенной пищи в свой рацион, но всегда с большой осторожностью. Я заметила, что подобная регрессия, напоминающая ранние стадии отнятия от груди ребенка, дает людям сильное облегчение.
С психодинамической точки зрения этот диагноз является достаточно карательным по отношению к агрессии субъекта и усиливает его регресс. Я хочу подчеркнуть, что потребность в наказании касается именно агрессии, поскольку субъекты, о которых идет речь (женщины в менопаузе) находятся в ситуации переживания кастрации, как девочка, которая завидует взрослым женщинам (в первую очередь матери) за их репродуктивные способности и опасается материнской мести, которая может лишить инвестируемого органа: гениталий и репродуктивного аппарата. Происходит, таким образом, столкновение с регрессиями на предыдущие уровни.
Часто радикальные диеты предполагают предпочтительнее потребление легкоусвояемых продуктов, таких как те, которые дают детям при отъеме от груди, а не частых приемов пищи как в расписании младенцев.
Я не утверждаю, что эта тенденция касается только женщин в период менопаузы.
Эти соображения относятся и к молодым женщинам детородного возраста, а также не исключают и мужчин. Я имею ввиду ситуации, в которых возникают трудности в отношениях: неудачи принудительных браков, неспособность найти партнера, запреты в отношениях и сексуальной жизни. Если говорить о запретах, то их спектр достаточно широк – от религиозных запретов до вагинальных инфекций – призванных дать социальные и экономические обоснования невозможности рождения детей.
У меня было много пациентов с подобными характеристиками, как молодого детородного возраста, так и возраста менопаузы.
Среди них я помню девушку, которая страдала истерическими приступами с конвульсиями. После того, как она прошла осмотр у ряда врачей, которые диагностировали ей расстройство невротического характера, ей наконец удалось получить удовлетворение своего желания самонаказания. Она поступила в отделение внутренних болезней, где ей прописали голодание на протяжении 48 часов, после чего у нее случился гипогликемический кризис и ей поставили диагноз метаболического расстройства. Ей предписали соблюдать диету – питаться каждые 3 часа, употреблять в пищу цельнозéрновые злаки и полностью исключить сахара и алкоголь. Ей пришлось вернуться к питанию новорожденного, ей необходимо было есть шесть раз в день, и так как она не всегда могла сама проснуться ночью, кормить ее приходилось кому то из родственников.
Кризис начался во время садо-мазохистических отношений, в которых девушка практиковала первертные сексуальные отношения, предполагающие допустимость всего, кроме вагинальной пенетрации. Кроме того, всегда повторялся одинаковый сценарий, в котором ей необходимо было довести партнера до оргазма, в то время как сама она оставалась неудовлетворенной, и только симптом смог несколько снизить ее возбуждение: после каждого контакта происходили конвульсии.
Рассмотрим другой случай женщины в менопаузе, муж который постоянно влюблялся в новых женщин.
На тот момент его любовница была ровесницей их дочери. Анализантка была очень зла и чувствовала ком в горле, который мешал ей дышать. Она говорила, что всегда страдала тонзиллитом, а недавно у нее обнаружилась пищевая непереносимость. Строгая диета привела к потере 5 килограммов за два месяца (она и так была худой, но не нравилась себе, потому что с менопаузой ее живот и бедра стали округлыми). Сейчас же у нее больше нет тонзиллита и, кроме того, она начала себе нравиться, поскольку ее фигура походила на ту, какой она была в молодые годы, но тревога осталась.
Похоже, что соматический симптом отражает желание снова стать привлекательной, как в молодости, когда у нее было сухое телосложение и муж был влюблен в нее. В то же время симптом исполняет функцию наказания за оральную агрессию, которая выражалась в ее желании кастрировать мужа.
Приведённые клинические примеры показывают, что симптом свердетерминирован, он может одновременно выражать разные уровни конфликта (фаллический, садистско-оральный и др.).
Эти наблюдения, на мой взгляд, свидетельствуют также о том, что истерия не исчезла, а лишь изменила формы своего проявления.
© Bruna Marzi
Библиография
Chiozza G. (2005), Sul rapporto tra l’isteria di conversione e la malattia somatica, La psicoanalisi che viene 2. Coscienza e affetto, Eidon, Perugia.
Fanti S. (1984). Dizionario di psicoanalisi e micropsicoanalisi. Roma: Borla, p. 104.
Fanti S. (1984). Op. cit. p. 184.
Fenichel O. (1945) Trattato di psicoanalisi. Astrolabio
Freud S. (1897). Epistolari Lettere a Wihelm Fliess 1887-1904.Torino: Boringhieri, 1986, pp. 297-300.
Freud. F. (1896). Nuove osservazioni sulle neuro psicosi da difesa. In Opere Vol. II. Torino: Boringhieri, 1968, p. 312.
Freud. F. (1905). Le mie opinioni sul ruolo della sessualità nell’etiologia delle nevrosi. In Opere Vol. V. Torino: Boringhieri, 1972, p. 223.
Freud S.& Breuer (1892). Comunicazione preliminare: Sul meccanismo psichico dei fenomeni isterici. In Studi sull’isteria (1892-95) Opere Vol. I. Torino: Boringhieri, 1967.
Freud F. (1908). Osservazioni generali sull’attacco isterico. In Opere Vol. V. Torino: Boringhieri, 1972, p. 445.
Freud S. (1892/93), Frammento di un’analisi di isteria, O.S.F., vol. 4.
Lysek D. (2016), Interazione psiche-corpo. Dall’isteria a una psicosomatica della vita quotidiana, in: Lysek D. (a cura di), Le parole del corpo, L’Harmattan Italia, Torino.
Peluffo N. (2003). Riflessioni sulle costanti rappresentazionali-affettive dell’espressività umana. Relazione al Convegno CC CCSP, “Origini del popolamento e cultura dell’homo sapiens”. Capo di Ponte: Edizioni del Centro.
